各有關單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局
2025年8月29日

上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《職工醫(yī)保辦法》）等規(guī)定制定本細則。

一、適用范圍

（一）《職工醫(yī)保辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《職工醫(yī)保辦法》所稱的職工包括：

1.在職職工（含靈活就業(yè)人員），以及按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2.退役軍人事務部門管理的一至六級殘疾退役軍人，移交退役軍人事務部門管理的軍隊退休人員，退休后由退役軍人事務部門發(fā)放退休金的無軍籍職工；

3.用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員。

二、醫(yī)療保險的登記

（一）用人單位應當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。

（二）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。

三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

（一）用人單位應當在每月規(guī)定的期限內(nèi)，向稅務部門繳納醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按照同期社會保險繳費基數(shù)執(zhí)行。

（二）用人單位和職工按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工自次月起享受《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，以及使用個人醫(yī)療賬戶資金。

（三）應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，職工自次月起停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（四）參加本市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，享受醫(yī)療保險待遇的等待期為6個月。靈活就業(yè)人員自繳納醫(yī)療保險費的次月起，可以使用個人醫(yī)療賬戶資金，連續(xù)繳費滿6個月并按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，可享受《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。等待期期間中斷繳費的，待遇等待期重新計算。

參加職工醫(yī)保并享受相應待遇的在職職工和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受相應待遇的城鄉(xiāng)居民，在中斷享受職工醫(yī)保待遇或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇后的3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保并按規(guī)定繳費的，不受待遇等待期規(guī)定限制。

四、醫(yī)療保險繳費年限的計算

《職工醫(yī)保辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：

（一）實際繳費年限為自本市職工基本醫(yī)療保險制度實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。

（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到本市職工基本醫(yī)療保險制度實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。

五、醫(yī)療保障憑證

（一）職工的醫(yī)療保障憑證，包括社會保障卡、社會保障卡（醫(yī)療保險專用）、醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）等規(guī)定的憑證。

（二）職工應當持醫(yī)療保障憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。

六、就醫(yī)管理

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)重新辦理登記或者到新變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。

（二）職工按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

七、醫(yī)療保險年度

（一）本市實行醫(yī)療保險年度（以下簡稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的7月1日至次年6月30日。個人醫(yī)療賬戶的資金計入數(shù)額、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額、門急診自負段標準等，均按一個醫(yī)保年度計算。

（二）在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復參加醫(yī)療保險的，其統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準不變。

（三）在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在出院時按退休人員的統(tǒng)籌基金起付標準執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按出院時所處醫(yī)保年度的統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執(zhí)行，退休時按退休人員的自負段標準執(zhí)行。職工在退休前自負的門急診醫(yī)療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續(xù)自負到退休人員門急診自負段標準。

八、醫(yī)療費用的手工報銷

（一）職工因院前急救或急診期間發(fā)生的醫(yī)療費用；以及職工辦理異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡系統(tǒng)、醫(yī)療保障憑證等故障導致無法直接結(jié)算的醫(yī)療費用，先由職工個人支付，事后可憑有關資料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（二）職工未辦理異地就醫(yī)備案的，在外省市發(fā)生門診或住院醫(yī)療費用的，先由職工個人支付，6個月內(nèi)可到本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)補備案后，憑有關資料申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（三）醫(yī)療費用手工報銷時，個人醫(yī)療賬戶資金的扣減、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工發(fā)生醫(yī)療費用時醫(yī)保年度的有關標準執(zhí)行。

（四）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的手工報銷，應當按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄執(zhí)行。職工能夠提供當?shù)蒯t(yī)療保險有關規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當?shù)氐挠嘘P規(guī)定，但申請報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。

（五）職工可以在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起的6個月內(nèi)，提出報銷醫(yī)療費用的申請。

九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、一至六級殘疾退役軍人（六級以上傷殘人民警察），不建立個人醫(yī)療賬戶，不實行個人自負醫(yī)療費，不設統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算、單獨管理。

（二）《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療賬戶資金計入標準、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫(yī)療保障局在每一醫(yī)保年度開始前按照有關規(guī)定確定并公布。

（三）本實施細則自2025年9 月10日起施行，有效期至2030年9月9日?！蛾P于本市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員、無雇工的個體工商戶以及其他靈活就業(yè)人員享受基本醫(yī)療保險待遇設置等待期的通知》（滬人社醫(yī)發(fā)〔2012〕45號）同時廢止。